בטוח לאומי-סניף ירושלים נ' "נגה"-חב` לביטוח בע"מ ואח'

פסק דין

פתח דבר

המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המל"ל) הגיש נגד הנתבעות תביעת שיבוב, בגדרו של הסכם שיפוי רב השנים, בגין גמלאות המשולמות למר פרנקל ניקולאי (להלן: "הנפגע") שנפגע בתאונת דרכים שאירעה ביום 18.3.2000 (להלן: "התאונה").

המל"ל הגיש תובענה בסדר דין מקוצר כנגד הנתבעות, בסכום של 661,748 ₪ המהווה, לטענתו, 80% מגובה הגמלאות. בכתב התביעה נטען, שהתאונה אירעה עת נסע הנפגע ברכב שהיה המבוטח על-ידי הנתבעת 1 בביטוח חובה, אשר מוזגה עם נתבעות 2-3. כתוצאה מהתאונה, משולמות לנפגע גמלאות לפי החוק. תביעת המל"ל מבוססת על הסכם שנחתם בינו לבין הנתבעות 2-3, במסגרתו התחייבו הנתבעות לשפות את המל"ל במקרים בהם הוא משלם גמלאות לנפגע בתאונת דרכים, בגינה הן אחראיות לפיצוי הנפגע לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (להלן: "ההסכם").

ההליכים בתובענה

ביום 23.3.2009 דחה בית המשפט את בקשת הנתבעות ליתן רשות להגן וקבע כי התובע זכאי לשיפוי בגין התגמולים המשולמות בגין הנכות הפסיכיאטרית. הנתבעות הגישו על החלטה זו בקשת רשות ערעור (בר"ע 951/09), במסגרתה טענו, כי אין קשר סיבתי בין המצב הנפשי שנקבע במל"ל לבין התאונה שכן הוועדה הרפואית במל"ל (להלן: "הוועדה הרפואית") קבעה בטעות כי מדובר בנכות צמיתה משום שהיועץ החיצוני בתחום הפסיכיאטרי (להלן: "היועץ החיצוני") עליו הסתמכה הוועדה, לא קבע נכות נפשית צמיתה אלא נכות זמנית עד ליום 31.12.2003.

בהחלטה בבקשת רשות הערעור מיום 26.7.2009, ניתנה רשות להגן בנוגע לטענה המתייחסת לאי התאמה לכאורה בין חוות דעת היועץ החיצוני לבין הוועדה הרפואית. כל שאר הטענות שהועלו בערעור נדחו.

ביום 7.3.2010 ניתנה החלטת בית המשפט לפיה ניתנה רשות להגן, כן היה על התובע להגיש פסיקתא מתוקנת שתתייחס לשווי תגמולי המל"ל ששולמו לנפגע בגין הנכות הפסיכיאטרית הזמנית עד ליום 31.12.2003. התובע לא השיב והנתבעות הגישו בקשה למחיקת התביעה.

ביום 11.4.2011 ניתן פסק דין בו נקבע, כי הנכות הנפשית שנקבעה יציבה כמו גם מעצם תשלום הקצבה לאורך השנים. הנתבעות ערערו על פסק הדין במסגרת ע"א 15786-05-11. ביום 22.11.2011 ניתן פסק-דין בהסכמת הצדדים, לפיו יוחזר התיק לדיון בבית משפט זה וימשיך להתנהל מהשלב הדיוני בו הופסק, דהיינו מתן רשות להגן בעניין כאמור.

לאחר שהוגשו סיכומי הצדדים, נותרה להכרעה מחלוקת הצדדים בשאלת קביעת הנכות הנפשית הצמיתה על-ידי הוועדה הרפואית בשים לב לחוות הדעת של היועץ החיצוני בתחום הפסיכיאטריה, ד"ר מנדל פוקס, שהעריך בחוות הדעת כי הנפגע סבל מנכות נפשית זמנית.

עיקר טענות המל"ל

לטענת המל"ל, לאור הקצבאות ששילם ועתיד לשלם לנפגע בגין נכותו הכללית בעקבות התאונה, זכאי הוא לשיבוב, בהתקיים קשר סיבתי מלא בין התאונה לבין הנכויות שנקבעו לתובע ובגינן משולמות גמלאות.

לטענת התובע, יש לבחון אם רשאית ומוסמכת הוועדה הרפואית, היא הרופא המוסמך ד"ר עטר במקרה דנן (להלן: "הרופא המוסמך או הוועדה הרפואית"), לקבוע באופן שונה מהיועץ החיצוני לעניין תקופת הנכות הנפשית. לטענתו, רק לוועדה הרפואית הסמכות הבלעדית ליתן את ההחלטה הקובעת את שיעור הנכות ומשכה והיועץ הינו גורם חיצוני לוועדה בלבד. נטען, כי אין חובה שהרכב הוועדה יכלול רופאים מתחום הפגיעה ואין חובה על הוועדה להתייעץ במומחים חיצוניים והדבר נתון לשיקול דעתה הרפואי.

לטענת התובע, הרופא המוסמך המשמש ועדה רפואית ראשונית פועל כגוף מעין שיפוטי אשר עקרון שיקול הדעת העצמאי חל עליו. עקרון עצמאות שיקול הדעת מתבטא גם ביכולת של הרופא המוסמך להיעזר ביועץ חיצוני, וההחלטה הסופית חייבת להיות של הוועדה ולא של הגורם המייעץ.

התובע דחה את השגות הנתבעות על קביעת הוועדה הרפואית בשאלת הקשר הסיבתי לקביעת הנכות ושאלת שיעור הנכות. לטענתו, סעיף 3 להסכם מונה את התנאים שבהתקיימותם תקום לתובע זכות השיפוי, והפנה לפסיקה לפיה הקשר הסיבתי בין תשלום הגמלאות לבין תאונת הדרכים נקבע על פי קביעות ועדות המל"ל, הגוברות על כל קביעה אחרת. התובע הפנה לדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, שם נקבע, כי אין כל קשר בין תביעת הנפגע על פי חוק הפלת"ד לבין תביעת המל"ל על פי ההסכם, שהינה תביעה חוזית עצמאית וכלליה שונים בתכלית. כל שנדרש להקמת חבותה של המבטחת בתשלום השיבוב הוא שהיא המבטחת החבה ושהגמלאות על פי החלטת הוועדה המוסמכת במל"ל נקשרו סיבתית אל התאונה.

בסיכומי התשובה, חזר וטען התובע כי לרופא המוסמך נתונה הסמכות הבלעדית לשקול ולהחליט את שיעור הנכות. לעומתו הפסיכיאטר היה רק יועץ חיצוני כתוארו בחוק ולהחלטתו אין סמכות לעניין הזכאות לגמלאות, לפיכך אין מדובר בטעות אלא בסמכות ובשיקול דעת המסורה לרופא המוסמך. התובע חזר על טענתו, כי העובדה שמומחה נוסף, בתיק שהתנהל על פי חוק הפלת"ד בין הנפגע לבין הנתבעות, סבר אחרת מהוועדה הרפואית, אין בה כדי לשנות מהחלטת הוועדה.

עיקר טענות הנתבעות

הנתבעות טענו, כי התובע כי אינו זכאי לשיפוי בגין התגמולים ששולמו על ידו בטעות לנפגע מתום תקופת הנכות הנפשית. הנתבעות הוסיפו, כי הנפגע הגיש כנגדן תביעה על פי חוק הפלת"ד במסגרת ת.א. 4586/02, במסגרתה מונה פרופ' נוי כמומחה בתחום הפסיכיאטריה, שקבע, כי לא נותרה לתובע נכות צמיתה. הצדדים הגיעו להסכם פשרה, לפיו אין קשר סיבתי בין הנכות הנפשית שנקבעה במל"ל לבין התאונה ולכן לא נוכו תגמולי מל"ל.

לטענת הנתבעות, היועץ החיצוני חיווה דעתו כי לנפגע נכות זמנית בשיעור 50% ממועד התאונה עד ליום 31.12.2003 והרופא המוסמך קיבל את חוות דעתו. למרות זאת המשיך התובע לשלם לנפגע קצבת נכות כללית לאחר תקופה זו בעקבות טעות ברישום, שם נכתב כי מדובר בנכות צמיתה ולא זמנית. לפיכך לשיטת הנתבעות, התובע זכאי לשיפוי בגין התגמולים ששילם עד ליום 31.12.2003 בלבד.

הנתבעות הפנו להחלטת בית המשפט המחוזי בבר"ע 951/09 לפיה עולה לשיטתן כי הוועדה הרפואית במל"ל קבעה את הנכות כזמנית ולא צמיתה. לטענתן, אם מהמסמכים שצירף התובע לכתב התביעה עולה כי היועץ החיצוני קבע כי הנכות הנפשית הינה זמנית בלבד והתובע המשיך לשלם תגמולים גם לאחר תום תקופת הנכות הזמנית, זכאי התובע לשיפוי לפי ההסכם גם עבור התגמולים ששולמו בטעות. לשיטתן, הרופא המוסמך מהוועדה הרפואית אשר סיכם את נכותו הכוללת של התובע והתבסס על חוות הדעת של היועץ החיצוני, ציין כי הוא מקבלה אך עקב טעות התייחס אליה ברישומיו כנכות צמיתה.